1. Start
    2. /
  2. Dla pacjenta
    3. /
  3. Dokumenty do pobrania
    4. /
  4. Dokumenty do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Dokumenty do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (PDF 82 KB)

Skierowanie do ZOL (PDF 90 KB)

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (PDF 117 KB)

Karta oceny według skali Barthel (PDF 96 KB)

Oświadczenie – zgoda na ponoszenie oplat (PDF 82 KB)

Pełnomocnictwo (PDF 122 KB)

Oświadczenie dotyczące rzeczy osobistych Kostrzyn (PDF 83 KB)

Oświadczenie w sprawie odbioru pacjenta (PDF 124 KB)

Spis badań (PDF 126 KB)

Dokumenty ZOL wszystkie (PDF 4 MB)

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 206 KB)

wniosek o skierowanie do ZOL (PDF 37 KB)

skierowanie do ZOL (PDF 42 KB)

wywiad pielęgniarski i zaświadczenie_lekarskie (PDF 48 KB)

zaświadczenie lekarskie (PDF 28 KB)

karta kwalifikacji na ZOL (PDF 96 KB)

Dodatkowe dokumenty (PDF 179 KB)

Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 206 KB)

Regulamin ZOL (dokument PDF) (PDF 3 MB)

Załącznik 1 do Regulaminu – Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (dokument DOC) (DOC 31 KB)

Załącznik 2 do Regulaminu – Wywiad pielęgniarski I zaświadczenie lekarskie (dokument DOC) (DOC 43 KB)

Załącznik 3 do Regulaminu – Skierowanie do ZOL (dokument DOC) (DOC 36 KB)

Załącznik 4 do Regulaminu – Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do ZOL (dokument DOC) (DOC 47 KB)

Załącznik 5 do Regulaminu – Umowa o świadczenie usług w ZOL (dokument DOC) (DOC 106 KB)

 

wniosek o skierowanie do ZOL (PDF 37 KB)

skierowanie do ZOL (PDF 42 KB)

wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (PDF 48 KB)

zaświadczenie lekarza POZ (PDF 160 KB)

karta kwalifkacji według skali Barthel (PDF 96 KB)

dokumenty i niezbedne badania (PDF 91 KB)

oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 206 KB)

wniosek o skierowanie na ZOL (PDF 37 KB)

skierowanie do ZOL (PDF 42 KB)

wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (PDF 48 KB)

karta kwalifikacji według skali Barthel (PDF 397 KB)

dodatkowe dokumenty na ZOL (PDF 123 KB)

oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych (PDF 206 KB)

Regulamin ZOL (dokument PDF) (PDF 721 KB)

Załącznik 1 do Regulaminu – Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (dokument DOC) (DOC 31 KB)

Załącznik 2 do Regulaminu – Wywiad pielęgniarski I zaświadczenie lekarskie (dokument DOC) (DOC 43 KB)

Załącznik 3 do Regulaminu – Skierowanie do ZOL (dokument DOC) (DOC 36 KB)

Załącznik 4 do Regulaminu – Karta oceny świadczeniobiorcy kierowanego do ZOL (dokument DOC) (DOC 47 KB)

Załącznik 5 do Regulaminu – Umowa o świadczenie usług w ZOL (dokument DOC) (DOC 106 KB)

Dokumenty do zakładu opiekuńczo-lecznieczego przewlekłej wentylacji mechanicznej znajdują się na stronie internetowej: https://www.nowyszpital.pl/nowy-szpital-we-wschowie/opieka-dlugoterminowa-zol/zaklad-opiekunczo-leczniczy-przewleklej-wentylacji-mechanicznej/

Kontakt

Grupa Nowy Szpital Holding S.A.

ul. Strzegomska 142a, 54-429 Wrocław
KRS 0000568640, NIP 8513186008, Regon 362089459

Biuro Zarządu Grupy Nowy Szpital

41 240 3000
grupa@nowyszpital.pl

Rejestracja pacjentów

41 240 0000

Pełny kontakt